お薬処方の申し込み(再処方)

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AGA・ED治療薬の追加処方を希望する方の申し込みフォームです。 当院でカウンセリングを受けたことのない薬の処方を希望される場合はカウンセリングが必要になります。カウンセリング予約をお願いします。
お電話でのお薬処方の申し込みはできかねますのでご了承ください。

*ネットでの申し込みがなく来院され、処方を希望される場合、処方までのお時間がかかることをご了承いただいた上で、特別処方料として1,000円(税別)を頂戴します。
  • 下記のフォームにご記入いただき送信して下さい ・英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。(半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。)
  • 必須 は、入力必須です。すべて入力して下さい。
  • 送信後5分以内に受付完了メールを自動配信致します。
  • ご入力いただいた内容は、 SSL暗号化で保護されています。
  • クリニックよりメール送ったにもかかわらず、拒否またはアドレス間違いにより、届かないケースが多々あります。お手数ですが、ドメイン拒否設定をしている場合、解除していただくか、「umami-bc.com」を許可したうえで、再度ご入力ください。

申し込みの内容によっては、処方ができない場合もあります。クリニックからの処方可能の連絡を待たずに来院したり、振り込みをすることのないようお願いいたします。

処方申し込みフォーム

必須 来院歴

当院に来院されたことのない方はカウンセリングのご予約をお願いします。

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フリガナ(カタカナ)
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必須 確認のため再度
必須 生年月日
*同姓同名の方がいらっしゃる場合がありますのでご面倒でも入力ください
年 
必須 薬を服用していて問題があったり、新たに服用を開始した薬はありますか?
  • 症状・問題点・服用薬を具体的に
  • *来院してのカウンセリングが必要になる場合があります
必須 ご希望処方薬
料金表はこちら
  1. *半角数字で入力してください
  2.  
     
     アロビックス(30ml)
  3. *半角数字で入力してください
  4. シルデナフィル (50mg) 
    レビトラ(10mg) 
    レビトラ(20mg)
    在庫がありません
     
    シアリス(20mg) 
    ザルティア(5mg) 
必須 郵送を希望しますか?
必須 ご希望日時
※ご予約状況によりご希望に沿いかねる場合もございます。当日の場合、指定できるのは30分以上後の時刻になります。

電話番号

郵送の際の注意点

銀行振り込みにて入金が確認された後に発送となります。土日や振り込みのタイミングによっては入金確認が遅くなるケースがあります。日にちに余裕をもってお申込みください。
必須 電話番号
必須 配送方法
  •  

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。

配達希望時間帯

*配達希望時間帯がある場合は選択してください

必須 ご住所
  1. 郵便番号 
  2. 都道府県 
  3. 市区町村その他 

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。
補償上限は3万円(税込)となっております。

配達希望時間帯

*配達希望時間帯がある場合は選択してください

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  2. 都道府県 
  3. 市区町村その他 
送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。
荷物の受け取りまで日数が多めにかかるケースがありますのでご了承ください。
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  1. 郵便番号 
  2. 都道府県 
  3. 市区町村その他 

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料(250円)の合計をお振込みください。クリックポストは対面で配達されずに郵便受けに投函されます。荷物の追跡は可能ですが、補償がありませんのでご了承ください。

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